不孕症的诊断与治疗

不孕症的诊断与治疗

不孕症（sterility）是指育龄夫妇性生活正常，同居，未避孕，2年内从未妊娠。不育症（infertility）指女方有过妊娠，但实际上未能生育，均以流产、早产、死胎或死产而结束。结婚后未分居两地、从未避孕而从未怀孕者称为原发不孕；曾有怀孕而后未避孕连续两年未怀孕者称为继发不孕。

一、正常生育要什么条件？

受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下几个基本条件：

1．女方的卵巢每月有正常成熟卵子排出；

2.男方在同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；

3.女方的输卵管通畅无阻，使精子和卵子能在管内相遇受精；

4.受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫内膜里种植下来。

也就是说，正常的受孕需要男性有足够数量的活精子通过女方的宫颈、子宫腔到达输卵管，女方能正常排卵，输卵管有捡拾卵子的能力并通畅，子宫正常能孕育胎儿。以上任何一个环节有障碍，均可发生不孕不育。由此看来，引起不孕不育的原因，可同时存在于男女双方，也可只存在于男女任何一方。因此不孕夫妇要同时检查。

不孕不是一种病，而是一种结果，造成这种结果的原因有很多，包括女方和男方的因素。90%的不孕是有原因可查的，其中女性因素占50%，男性占30%，共同因素占20%， 10%则是原因不明。

引起妇女不孕症的主要原因有：

1. 阴道疾病性不孕:两性畸形，阴道缺损 ，阴道闭锁，处女膜闭锁，阴道炎症。2. 宫颈疾病性不孕:宫颈管异常，慢性宫颈炎，宫颈粘液异常。

3. 子宫疾病性不孕:先天性子宫畸形，子宫发育不良，子宫肌瘤，子宫内膜息肉，子宫内粘连，子宫内膜炎，子宫内膜功能不全，子宫内膜异位症。

4. 输卵管性不孕:输卵管发育不良，输卵管炎症积水粘连,结核。

5. 卵巢性不孕:性腺发育不全，多囊卵巢综合症，卵巢肿瘤，卵巢功能不全，卵巢早衰。

6. 下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调性不孕:排卵障碍，闭经，溢乳综合症。

7. 习惯流产性不孕

8. 免疫性疾病不孕

9. 性障碍性不孕

10. 人工流产后引起不孕: 输卵管炎症阻塞、宫颈和宫腔粘连、闭经等.

引起男性不育症的原因有哪些？

男性不孕的主要原因可归纳为5类：

1 性功能障碍包括阳痿、早泄、遗精、不射精等，不射精症占男性不育原因的32.4%。

2 精液质量异常，包括少精症、无精症、死精症、弱精症、多精症、精量过少及精液不液化等。少精症占男性不育原因的15.4%。

3 精索静脉曲张引起的男性不育占12%。

4免疫学因素：指男子血清或精浆中存在有抗精子抗体，产生自身抗精子免疫反应，导致免疫性不育。

5生殖道感染、先天性异常、全身性疾病及不明原因引起的不育。

共同因素

夫妻彼此的小问题，例如：女方排卵不规则又加上男方精子活动力差，形成两者的共同因素亦足以影响怀孕的机率。

二 不孕症需做哪些检查：

怀孕所必需的五个基本要素：卵子、精子、输卵管、子宫及相应的内分泌环境。在作检查前，医生会详细询问不孕夫妇的情况，包括女方的月经史、怀孕生育或流产史、性生活状况、生过什么病、作过什么手术、经过何种不孕治疗等等，同时会作一些基本的体格及生殖系统的检查

1.男方检查(注意有无慢性病史如结核、腮腺炎等)了解生活习惯及有无性交困难，外生殖器检查有无畸形，精液检查有无异常，有条件者可进一步作免疫及染色体检查。

2.女方检查除详细询问病史，全身检查外，应用以下检查。

(1)妇科检查了解内外生殖器的发育，有无炎症、肿瘤及畸形者，检查有无溢乳。 (2)白带检查阴道的酸碱度及有关炎症及性病检查，包括滴虫、念珠菌、淋菌及衣原体等检查。

(3)输卵管检查最好做子宫输卵管造影检查，必要时行腹腔镜检查。

(4)卵巢功能检查

a.基础体温测定，连续测量三个月，了解排卵的规律及黄体功能情况。

b．宫颈粘液结晶检查，排卵期宫颈粘液稀薄，便于精子穿透，涂片上出现典型羊齿状结晶，羊齿状结晶逐渐减少或消失，因此根据月经周期中宫颈粘液结晶的变化，有助于诊断有无排卵及卵巢功能的变化。

c．阴道细胞学检查，涂片测定激素水平月经干净后开始，隔日一次，直至下次月经来潮。

d．子宫内膜病理检查，了解有无排卵及黄体功能。

e．内分泌测定，疑有垂体，甲状腺或肾上腺疾病患者，可测定垂体促性腺激素，17酮，17羟，雌激素，孕激素，催产素等。

f．B超下的排卵监测。

3.性交后试验：在排卵期性交后两小时进行，用两根消毒吸管，分别吸取宫颈粘液及阴道后穹窿液体，分置两块玻片镜检，均有活动精子则正常，均无精子则说明男方无精子，如后穹窿涂片有精子而宫颈涂片无精子，则说明女方宫颈粘液不正常。

通过以上检查，除少数人还需要进一步的检查外，大多数患者都能找到不孕的原因了。医生根据患者的不同病因采取具体的治疗方案。

三 不孕症的治疗

女方

1、一般处理如有全身性疾病及慢性感染病灶，应积极治疗。于排卵前后性交，子宫后位者，性交时抬高臀部，避免情绪变化。

2、妇科情况处理。

（1）.治疗器质性病变，如积极治疗炎症，宫口狭窄，阴道横隔，处女膜肥厚五曲中瘤等。

(2).调整卵巢功能。

a.促排卵，可用氯芪酚胺，来曲唑，绒毛膜促性腺激素，人绝经促性腺激素(HMG)等。如甲状腺功能低可用甲状腺素，可促进全身及内分泌系统的代谢。

b.促进或补充黄体功能，于月经周期第15天开始每日肌肉注射HCG1000单位或使用黄体酮。

c.改善宫颈粘液，于月经周期第5－15天，口服补佳乐，可使宫颈粘液变稀，利于精子通过。

(3).输卵管堵塞

a.输卵管注药配合中药治疗，当输卵管有轻度粘连或不完全阻塞时，可由宫腔、输卵管注入药液，药物可用抗菌素，地塞米松，透明质酸酶溶于生理盐水中，入液量随通畅程度而定，一般在月经干内后3天，每2－3天注人一次至排卵前，可连续2－3周期，同时中药治疗2-3个月，无效者腹腔镜检查。

b.腹腔镜下行输卵管整形术，输卵管炎经保守治疗后无效者，可根据子宫输卵管碘油造影结果，根据阻塞部位不同，作输卵管整形术，如术后半年到一年还不怀孕则改用辅助生育技术助孕。

3.辅助生育技术治疗

1自然疗法

自然疗法包括人工授精和排卵期性交，它的成功率同正常的性生活的怀孕几率是一样的，即每个周期20%，经过半年（6个周期）的治疗80%的夫妇可以怀孕。经过半年（6个周期）的治疗未能怀孕的夫妇则表明可能还有其它尚未发现的问题，需改用其它方法继续治疗。

2药物疗法

对不排卵的患者，诱导排卵方法可获得同正常夫妇一样的怀孕几率，即每个周期20%的妊娠率，经过半年的治疗70-80%的夫妇可以怀孕。经过半年的治疗未能怀孕的夫妇则表明可能还有其它尚未发现的不孕原因，则需改用其它助孕方式。

3手术治疗

输卵管堵塞的患者经过手术复通后的怀孕机会并不能恢复到正常人的水平，可能有20-30%怀孕的机会。可能原因为输卵管的一些细微的功能结构例如纤毛被破坏后，手术并不能恢复，有时反而会增加宫外孕的机会。一般在手术治疗1年后还未怀孕，一定要改其他助孕方式，以免耽误最佳助孕时机。

什么是辅助生殖技术？

辅助生殖技术亦称医学助孕，是治疗不育夫妇以达到生育的目的。辅助生殖技术包括人工授精、体外受精-胚胎移植、单精子卵细胞胞浆内显微授精以及在此基础上演进的各种新技术。

什么是人工授精？

丈夫精液人工授精的适应症：

1. 阻碍精子进入阴道的因素

a.解剖异常、尿道下裂、逆行射精、阴道及宫颈狭窄等。

b．精神神经因素，如阳痿、早泄、不射精、阴道痉挛等。

2．精子运行障碍

a．宫颈因素 不育妇女中约5%~10%为宫颈因素，阻碍精子的穿透造成。应用人工授精可避开宫颈因素的影响，直接将精子送到子宫腔内。

b． 免疫性不孕 如女方宫颈粘液产生抗精子抗体。

c． 免疫性不育 如感染、创伤等诱发自身免疫。

供精者精液人工授精

供精者精液人工授精仅适用于真正无精子的男性（需进行睾丸活检确定），或有遗传病家族史的男性。

什么是试管婴儿？

所谓试管婴儿(In Vitro Fertilization)就是指体外受精，即将女方的卵子经由B超引导下取出, 在实验室中仿输卵管条件下培养，再将男方的精子放入，使其受精，形成受精卵，经2-6天的培养后发育成8细胞期至囊胚期的胚胎，再将胚胎植入子宫，达到怀孕的目的。

"试管婴儿"适合人群？

1．输卵管因素所致的不孕症：无论是炎症、结核或子宫内膜异位症导致的卵管堵塞或蠕动能力差、先天性的输卵管缺如还是宫外孕等原因导致卵管切除均使精卵无法相遇，双侧输卵管不通是"试管婴儿"的绝对适应症。

2．子宫内膜异位症者。

3．免疫性不孕症者。

4．部份卵巢功能异常者，如黄素化卵泡未破裂综合症。

5．男方或女方抗精子抗体阳性

6．卵巢功能早衰者需要供卵助孕

7．轻度少弱精症

8．其它方法治疗无效的不孕症患者

辅助生殖技术由传统的逻辑模式治疗不孕症转向生物模式治疗不孕症，再治疗方法上产生一个根本上的变革，自从第一例试管婴儿诞生以来，经过几十年的实践和不断创新，"试管婴儿"技术已经成为一项最快、最有效的常规不孕症临床治疗手段。

作者 胡淑敏 职称 主任医师 副院长

工作单位 沈阳二0四医院

关键词：不孕症， 输卵管堵塞 ，试管婴儿， 人工授精， 男方少弱精子，无精子， 抗体免疫 ，排卵障碍，腹腔镜， 流产，二0四医院。